Muchos hospitales de grado A han sido castigados por violaciones de seguro médico

Muchos hospitales de grado A han sido castigados por violaciones de seguro médico: reflexiones de la industria sobre una supervisión más estricta

Recientemente, la Administración Nacional de Seguros de Salud ha publicado una serie de sanciones por violaciones de seguro médico en instituciones médicas, que involucran muchos hospitales de grado A en todo el país. Este incidente ha despertado la atención generalizada de la sociedad y también refleja la tendencia de una supervisión más estricta de los fondos de seguro médico. Los siguientes son el contenido de enfoque y el análisis de datos estructurados que se ha discutido acaloradamente en Internet en los últimos 10 días.

1. Antecedentes de eventos y descripción de castigo

Según el aviso de la Oficina de Seguros Médicos, se investigaron y se trataron un total de 12,000 casos de uso ilegal de fondos de seguro médico en el tercer trimestre de 2023, y se recuperaron 2.13 mil millones de yuanes de fondos. Entre ellos, los hospitales de grado A representan el 17%, y las violaciones se concentran principalmente en los siguientes aspectos:

2. Análisis de casos de castigo clave

1.Un hospital de grado A en Beijing: Se recuperaron 12.8 millones de yuanes del Fondo de Seguros Médicos por violaciones como "aumento de precios intraoperatorios" y fue castigado con una doble penalización;
2.Un hospital especializado en Shanghai: Registros ficticios de 44 casos de cirugía de cataratas y canceló el seguro médico designado durante un año;
3.Un hospital integral en Guangzhou: El presidente recibió una advertencia y se habló con una advertencia a través de la obtención ilegal de fondos a través de "hospitalización de la cama colgada".

3. Reacción de opinión pública e influencia de la industria

1.Voz de paciente: Más del 72% de los encuestados apoyan la supervisión de fortalecimiento, pero están preocupados por "lesionar accidentalmente" las necesidades médicas normales;
2.Respuesta hospitalaria: Muchas instituciones han declarado que promoverán la reforma de pago DRG, y un hospital provincial ha lanzado un sistema antifraude;
3.Opinión de expertos: La Asociación de Investigación de Seguros Médicos de China señaló que es necesario equilibrar los esfuerzos regulatorios y el espacio de innovación médica.

4. Pivote profundo

5. Pronóstico de tendencias regulatorias futuras

1.Empoderamiento tecnológico: La cobertura completa del subsistema de monitoreo inteligente de Seguro Médico Nacional se logrará para 2024;
2.Refinamiento estándar: Los requisitos de correspondencia para el diagnóstico clínico y las pautas de tratamiento y el catálogo de seguros médicos se han incrementado a más del 95%;
3.Castigo conjunto: Se planea establecer un sistema de "lista negra" y vincularlo con la evaluación de la Comisión de Salud.

Este incidente refleja que la supervisión del Fondo de Seguros Médicos ha entrado en la etapa de "tolerancia cero". Cómo mantener la calidad médica al tiempo que garantiza la seguridad del fondo se convertirá en un problema de transformación que las instituciones médicas deben enfrentar. Vale la pena señalar que los datos durante el mismo período mostraron que la eficiencia de uso de los fondos de seguro médico hospitalario que están estandarizados para operar aumentó en un 6,8% interanual, lo que indica que el cumplimiento y la eficiencia no son contradictorios.